已获医疗费赔偿还能否申请农村合作医疗

【要旨】

应当由第三人负担医药费用的，该医药费用不纳入新型农村合作医疗基金补偿范围。如第三人无法确定或者无支付能力的，由经办机构按照补偿方案从新型农村合作医疗基金中先行支付。新型农村合作医疗基金先行支付后，有权向第三人追偿。

【案情】

原告孙某自2008年1月1日开始参加高唐县新型农村合作医疗并缴纳费用。2011年5月29日，原告受案外人赵某雇佣从事电线杆打孔工作，当其驾驶手扶拖拉机行驶至汴河村附近时，手扶机前轮胎突然爆裂，手扶机撞到路边树上，致其受伤住院，花去医疗费73847.29元。2012年2月8日，原告以雇员受害赔偿纠纷为由向法院提起诉讼，要求案外人赵某赔偿其因该事故产生的各项损失。后经法院调解，原告与赵某达成调解协议，赵某同意当庭支付原告赔偿款70000元（除去已付医疗费66200元）。2012年3月4日，原告向高唐县石集乡合管办申请报销医疗费61635.8元，次日，石集合管办对原告孙某外伤拟补偿进行公示。4月16日，石集合管办作出《关于对孙某外伤调查》，认为孙某是为赵某打工，同时存在赔偿事实，该医药费不在合作医疗报销范围内。2013年3月8日，原告一纸诉状把高唐县卫生局和高唐县新型农村合作医疗管理委员会办公室同时告上法院，要求判决确认两被告不予补偿医药费行为违法并依法补偿其医药费。

【争议】

本案的争议焦点为：

1、负有支付新型农村合作医疗补偿费职责的主体是谁？

2、原告所诉的医药费是否属于新型农村合作医疗补偿范围？

[评析]

一、关于负有支付新型农村合作医疗补偿费职责的主体问题

因现行法律和国务院行政法规尚未对此作出规定，原告孙某自2008年1月1日即参加了某省新型农村合作医疗并缴纳费用。其受伤发生于2011年5月29日，治疗费用形成及申请合作医疗补偿发生于2011年6月1日之后，本案应适用《某省新型农村合作医疗条例》这一地方性法规进行合法性审查。该《条例》第五条规定，县级以上地方人民政府卫生行政部门主管本行政区域内的新型农村合作医疗工作。该《条例》第七条规定，统筹地区设立的新型农村合作医疗经办机构，负责新型农村合作医疗的日常运行服务、业务管理和基金会计核算等具体业务工作。该《条例》第四十三条规定，卫生行政部门应当设立并公布新型农村合作医疗监督举报电话和投诉信箱，受理对违反本条例规定行为的投诉和举报，并予以查处。从上述规定可以看出，被告高唐县卫生局是新型农村合作医疗工作的行政主管部门，其主要职责是行政管理，对参合人员、定点医疗机构、经办机构等违反条例的行为进行调查并给予处罚，并不包括新型农村合作医疗补偿费的审核和支付，故被告高唐县卫生局不是本案的适合被告主体。而被告高唐县合管办虽是事业单位法人，但其作为经办机构负责新型农村合作医疗的日常运行服务、业务管理和基金会计核算等具体业务工作，是地方法规明确授权的组织，负有审核、支付新型农村合作医疗补偿费的职责，故高唐县合管办是本案适格被告主体。因此，应当驳回原告对被告高唐县卫生局的起诉。

二、关于原告所诉的医药费是否属于新型农村合作医疗补偿范围问题

《某省新型农村合作医疗条例》第二条第二款规定，本条例所称新型农村合作医疗，是指由政府组织引导，农村居民自愿参加，按照个人缴费、集体扶持、政府补助的方式筹集资金，实行门诊统筹与住院统筹相结合的农村居民基本医疗保障制度。现其并非单纯商业保险性质，基金来源中个人缴费仅占一部分，经费主要用于农村居民基本医疗保障。该《条例》第二十九条第二款第（三）项规定，应当由第三人负担医药费用的，该医药费用不纳入新型农村合作医疗基金补偿范围。本案中，原告在发生交通事故时受雇于赵某，系从事雇佣活动过程中发生的损害，并且本人已获得了赵某的赔偿，故属于“应当由第三人负担医药费用”的情形，而不属于新型农村合作医疗补偿范围。虽然原告主张“应当由第三人负担医药费用”的责任认定应该经过司法机关的裁判，被告无权迳行认定。但该《条例》并未规定经办机构必须以司法裁判作为判断是否应当由第三人负担医药费用的依据，被告高唐县合管办作为经办机构，根据公示、调查核实的情况和相关地方性法规规定进行审核判断来确定原告所诉的医药费用是否属于补偿范围，符合行政效率原则，如相对人不服，可以通过诉讼方式寻求救济，再由司法机关进行最终确认，故被告迳行作出判断并无不当。此外，根据该《条例》第二十九条第三款规定，如第三人无法确定的或者无支付能力的，由经办机构按照补偿方案从新型农村合作医疗基金中先行支付，且先行支付后有权向第三人追偿。本案中原告医药费用已从第三人赵某处全额获得赔偿，故不存在由经办机构先行支付问题。

综上，济南律师服务网曲律师认为，本案被告高唐县卫生局主体不适格，应当依法驳回原告的起诉。被告高唐县合管办虽是适格被告，但其在收到原告孙某补偿医药费的申请后，依法进行了公示、调查、核实，从而得出原告系从事雇佣活动期间因交通事故而致损害并获赔的结论，在此基础上其结合《某省新型农村合作医疗条例》第二十九条第二款规定认为属于“应当由第三人负担医药费用”的情形，决定对原告的医药费用不予补偿并无不当。被告高唐县合管办的上述行为并不违反法律、地方性法规规定，原告孙某所诉医药费用不属于新型农村合作医疗补偿范围，其要求支付医药补偿费的请求缺乏法律依据，故原告的诉讼请求无法得到法院的支持。